آمبليوپيا يکي از مهمترين نقص بينايي در ممالک پيشرفته دنيا، با شيوع 2 تا 4 درصد افراد جامعه، است که خود نشاندهنده رقم بالايي از گرفتاري افراد، به ويژه در سنين طفوليت و نوجواني ميتواند باشد. اين وضعيت در حالي وجود دارد که آمبليوپيا از آن دسته عوارضي است که قابل پيشگيري و درمان است. با آن که درک و آگاهي چشمپزشکان نسبت به بيماريزايي و کيفيت اين بيماري طي سالهاي اخير بهبود چشمگيري يافته است، اما کماکان يکي از مشکلات اصلي در برخورد با اين بيماران، به شمار ميرود. آمبليوپيا در واقع کاهش ميزان تيزبيني است که به علت تجربه بينايي غير طبيعي در دوران اوليه زندگي بروز ميکند. معمولا يک طرفه است، اما ممکن است دو طرفه نيز باشد. اين نقص بينايي، گاه آنقدر خفيف است که به سختي ميتوان آن را کشف کرد و زماني آنقدر شديد است که شخص تقريبا دچار فقدان توانايي تشخيص فرم و شکل اجسام نيز ميشود. با اين همه، در هيچ مورد آمبليوپيا ممکن نيست بيمار قدرت تشخيص وجود نور يا درک نور را از دست بدهد.
اين تجربه بينايي غيرطبيعي، شامل محروميت از ديدن تصاوير کاملا واضح است که ممکن است در يک و يا هر دو چشم بروز کند و يا به صورت متفاوت بودن کيفيت پاسها و امواج دريافتي از هر چشم، با يکديگر و در نتيجه تاثير متفاوتي که بر مراکز ديد دو چشمي مغزي ميگذراند، باشد که اغلب به يک آمبليوپياي يک طرفه منجر ميشود. توانايي بينايي يک چشم آمبليوپ، ارتباطي به اين موضوع که آيا در همان زمان چشم ديگر مشغول ديدن منظره مشابه اين چشم است و يا کاملا بسته است، ندارد و به صورت مجزا نيز ناقص است و با نقايص ديگر بينايي، از جمله ارتباط غيرطبيعي نقاط قابل انطباق و شبکيه که جهت کشف شدن حتما نياز به نگاه کردن با دو چشم دارد، کاملا متفاوت است و در عين حال، با مکانيسمهايي که جهت رفع دوبيني در بعضي عيوب چشمي مورد استفاده قرار ميگيرد نيز ربطي ندارد.
آمبليوپيا، رأسا باعث ايجاد هيچ تغيير فيزيکي قابل کشف در چشم نميشود بلکه معمولا همراه با بعضي ناهنجاريهاي ديگر – که در حين معاينات فيزيکي کشف ميشود – يافت ميگردد. شايعترين اين ناهنجاريها، انحراف چشمها است که در اين آمبليويي، زماني که چشم ديگر معمولا باري ديدن ثابت ميشود، در چشم داراي انحراف، بروز ميکند. در بعضي از موارد انحراف چشمها، چشم بيمار به صورت متناوب مورد استفاده قرار ميگيرد. بيماري دوم که منجر به بروز آمبليوپيا ميشود، اشکالات موجود در سيستم انکساري چشم است. يک تاري بينايي، به صورت يک طرفه چکه ناشي از عدم برابري سيستم انکساري چشمهاست و يا از طريق تاثير براي ارجح دانستن يک چشم و در نتيجه، استفاده بيشتر از آن چشم در مقايسه با چشم ديگر، در بيماري که دچار انحراف چشمهاست ميتواند باعث آمبليوپياي آن چشم کممصرفتر و يا با تصوير تارتر شود. گاهي اوقات، اگر ميزان عيب انکساري دو چشم، عليرغم تساوي (مثلا هر دو چشم به اندازه 7 ديومر دوربين باشند) زياد باشد، با زهم ميتواند به آمبليوپياي هر دو چشم منجر شود.
کدورتهاي محيط هاي چشمي نيز ميتواند باعث بروز آمبليوپي يک طرفه يا دو طرفه – بسته به اين که در يک يا دو چشم باشد- گردد. گاهي افتادگي پلکها و يا تومورهاي پلکها آنقدر شديد است که به بسته شدن دايمي محور بينايي يک چشم يا هر دو چشم منجر ميشود و باعث آمبليوپي ميگردد. ضايعات ته چشمي با منشأ زجاجيه و شبکيه نيز با ايجاد اختلاف در کميت و کيفيت بينايي، در هر دو چشم ميتواند منجر به آمبليوپي گردد. گاه چشمهايي که به دليل نياز به درمان در موارد خاصي بسته ميشوند و يا از داروهايي که منجر به فلج سيستم تطابقي چشم مي گردند، بيماران را در آستانه ابتلا به آمبليوپي قرار ميدهند؛ البته در شرايطي خاص. بيماريهايي که آمبليوپي در کنارشان بروز ميکند، باعث ايجاد خصيصه افتراقي ويژهاي در آمبليوپي نميشوند و آمبليوپي ناشي از انواع اين بيماريها، به يکديگر شباهت زيادي دارند جز معدودي تفاوتها که در سطور آينده خواهد آمد.
عموما در مواردي که شبکيه به صورت کامل از مواجهه با يک تصوير واضح محروم ميشود، به نسبت مواردي که تصوير وجود دارد، اما به دلايلي تارتر از عادي است صدمه عميقتري به مراکز بينايي مربوط القا ميکند. در مواردي نيز که ضايعه شديد در مسير بينايي به صورت يک طرفه وجود دارد، عمق آمبليوپيا بيشتر از موارد دوطرفه است. به عنوان مثال ميتوان از آب مرواريد مادرزادي دوطرفه عدم درمان زود و به موقع در دروه شيرخواردگي منجر به آمبليوپياي دو طرفه ميگردد، نام برد. در حالي که همين ضايعه به صورت خفيفتر در حالت دوطرفه نيز ميتواند صدمه ناچيزي به سيستم بينايي وارد آورد. همين ضايعه خفيف، در مورادي که يک طرفه است، چه به صورت مادرزادي و يا در بيماري که يک چشمش عمل شده است، در طرف ديگر ميتواند باعث بروز آمبليوپي مشخص و عميق شود. سيستم بينايي نسبت به اينگونه تجارب غيرطبيعي در يک دوره محدود، در اوايل شروع زندگي که مراکز بينايي هنوز رشد و بلوغ کافي نيافتهاند، حساس است. در انسان، اين دوره به صورت مشخص، از زمان تولد تا پايان دهه اول زندگاني است و (به صورت کلي) بيشترين اين حساسيت در چند هفته تا چند ماه اول زندگاني است و شدت آن به تدريج تا پايان دهه اول کاهش مييابد. نسداد يک طرفه از بدو تولد براي سيستم نابالغ بينايي فاجعهآميز است. تصحيح اين ضايعه که ميتواند به صورت کدورت عدسي يک طرفه و يا ضايعات پلکها و بافتهاي اطراف کره چشم – که باعث انسداد محور اصلي بينايي شدهاند، باشد – از اضطرار و فوريت خاصي در همان روزها تا هفتههاي اول حيات برخوردار است. به هر حال، يک کدورت در محيطهاي چشم به صورت يک طرفه، در هر زماني در دهه اول حيات ممکن است باعث بروز آمبليوپي در صورت عدم تصحيح و درمانهاي مورد لزوم گردد.
ديد آمبليوپيک چه خصوصياتي دارد؟
هميشه آمبليوپي باعث کاهش قدرت تيزبيني ميشود، اما اين صدمه بينايي خيلي پيچيدهتر از يک تعيين قدرت بينايي ساده است. در يک فرد آمبليوپي، خود شخص نميتواند متوجه تفاوت بسيار مشخصي در ديد حاصل از فعاليت چشم بيمار با چشم سالم – حتي اگر به دلايل باعث کاهش ديد چشم سالم شده باشيم – بشود. از اين رو، بيان اختصاصات کاملا دقيق يک ديد آمبليوپ آسان نيست.
تفاوتهاي بسيار زيادي نيز در ين آمبليوپها وجود دارد که منشاء شناخته شدهاي ندارند. در شرايط تحقيقات، اين يافتهها، شديدا به نوع آزمايشات بستگي مييابد که بديهي است اين گونه نتايج نميتواند کاملا با شرايط عادي زندگي روزمره بيماران، قابل تطبيق باشد. بسياري از آمبليوپها زماني که با صفحات آزمايشي مقدار ديد مواجه ميشوند، تک تک حروف را خيلي بهتر از زماني که همان حروف را به صورت گروهي در مقابلشان قرار ميدهند، ميتوانند ببينند و اين تفاوت ديد، حتي به چند خط نيز ميرسد و اين يکي از خصوصياتي است که با درمان، قابل پيشرفت و بهبودي است (کماکان، بيماران، حروف تنها را بسيار بهتر تشخيص ميدهند).
اين پديده را پديده «تجمعي حروف» نامگذاري کردهاند و اين مثال خوبي براي تداخل موضوع تصاوير در وضوح بينايي است که در چشم سالم نيز ميتواند بروز کند – به خصوص زماني که حروف در مرز تشخيص بينايي باشند.
در لکه زرد طبيعي، تداخل وضوح تصويري زماني اتفاق ميافتد که اشکال توسط فواصلي به اندازه يک تا 3 دقيقه از قوس جدا شده باشند. اين فواصل در ديد محيطي چشم، بسيار بزرگتر است. در يک لکه زرد مربوط به چشم آمبليوپ، اين حالت در فواصل طولانيتري نسبت به فرد سالم رخ ميدهد و اين ميزان به صورت کلي متناسب با ميزان کاهش در وضوح تصوير و تشخيص آن است. به ندرت يک چشم آمبليوپ که ميتواند حروف مربوط به ديد کامل (20/20) را به صورت مجزا تشخيص دهد، ممکن است به حدود 100/20 تنزل کند، با اين وصف نميتوان آمبليوپي را درمان شده انگاشت، مگر اين که اين وضع ديدن به صورت طبيعي درآيد.
اين تقابل و تداخل تصاوير، به دو عامل ديگر بستگي دارد که يکي «اختصار يا جمع فضايي» است و آن کاهش درخشش مورد نياز براي يافته شدن يک نقطه نوراني، زماني که منطقه مورد نظر افزايش مييابد، ميباشد و ديگري «مهار طرفي» است که زماني که مشاهده ميشود که آستانه تشخيص يک نور کوچک بر روي شبکه چشم، به دنبال روشنتر شدن سلولهاي مجاور آن نقطه بر روي شبکيه، بالا ميرود. همانند تداخل محيطي يا تداخل وضوح تصاوير، پديدههاي اختصاري فضايي و مهار جانبي در ناحيه لکه زرد طبيعي نيز در فواصل بسيار کوچک اتفاق ميافتد (در حدود 3 دقيقه از قوس براي اختصار فضايي و 10 دقيقه از قوس براي مهار جانبي) که درمحيط يک چشم طبيعي، اين فواصل بزرگتر هستند.
اختصار فضايي با همان جمع فضايي، مسئول افزايش قدرت بينايي در مورد نقاط بزرگتر در محيط چشم است. مهار جانبي را ميتوان با يک خطاي باصري آشنا که به Herman Grid مشهور است، نشان داد. محل تقاطع اين شبکهها تيرهتر از خود خطها به نظر ميرسد و اين موضوع به اين دليل پيش ميآيد که مناطق بزرگتر از قسمت سفيد رنگ که اطراف نقاط را احاطه کردهاند، باعث مهار جانبي بيشتري ميشوند. اين اتفاق در مورد نقاطي که به محل فيکساسيون يا نگاه کردن نزدکتر ميشوند، کمتر است؛ زيرا مناطق مهاري در نزديکي لکه زرد کوچک ترند و گاهي حتي درون تصوير يک خط نيز قرار ميگيرند. در يک چشم آمبليوپ هر دو پديده بيان شده، در منطقه بسيار وسيعتري از يک لکه زرد طبيعي، گسترش يافتهاند.
توجيه قابل قبول براي مطالب ذکر شده در تجارت الکتروفيزيولوژيک در حيوانات، در مورد ميدانهاي گيرنده نورونهاي سيستم بينايي است. اين مطالعات نشان ميدهد که هر سلول نسبت به نور در منطقه کوچکي از ميدان بينايي که همان ميدان گيرندگي ناميده ميشود از خود واکنش نشان ميدهد. اين منطقه به نواحي ديگر نيز تقسيم ميشود که اثرات تحريکي و مهاري از خود نشان ميدهند. از نورونهايي که مربوط به شبکيه و اجسام زانويي خارجي هستند، مناطقي که اثر مهارکننده دارند، در اطراف مناطق محرک تشکيل يک حلقه ميدهند و مناطق تحريکي نيز به نوبه خود آرايش حلقوي به دور مناطق مهاري دارند. در قشر مغز نيز تقريبا چنين حالتي حکم فرماست. ابعاد مناطق تحريک کننده و مناطق با اثر مهاري، مشخص کننده نقاط خاصي در ميدان بينايي است. در يک شخص آمبليوپ وسعت اين مناطق نسبت به يک چشم عادي بيشتر است. در يک شخص آمبليوپ وسعت اين مناطق نسبت به يک چشم عادي بيشتر است. در يک شخص آمبليوپ ميدان بينايي – به خصوص در مناطقي که مربوط به ديد مرکزي يا مناطقي که با لکه زرد ديده ميشوند – دچار ضايعه است، معهذا نشان دادن اين نقص در ديد مرکزي با روشهاي معمولي بسيار دشوار است. روشهاي جديدي مثل اندازهگيري حساسيت مطلق به نور در يک شخص آمبليوپ، زماني که به تاريکي عادت کرده است نيز در اين حالت تفاوت زيادي را با چشم سالم نشان نميدهد، بلکه زماني که در حالت عادت کرده به روشنايي اين آزمايش انجام شود، کاهش واضحي در ديد مرکزي مشخص ميگردد. البته اين در حالتي خواهد بود که يک نشانه امتحاني بسيار کوچک مورد استفاده قرار گيرد و در غير اين صورت، حالت جمع فضايي افزايش يافته لکه زرد آمبليوپ، باعث حذف اين نقاط کور ميشود. توجيه اين است که در حالت خود گرفته به نور، از آنجايي که سلولهاي لکه زرد که تمام از نوع مخروطي است، در اين امر دخالت ميکنند، نقص آشکار مي شود، در حالي که در وضعيت عادت کرده به تاريکي، سلولهاي استوانهاي خارج از لکه زرد وارد عمل ميشوند که در فرد آمبليوپ مي تواند عملکرد طبيعي داشته باشد.
با روشهاي ديگري نيز که قدرت تيزبيني را در قسمتهاي مختلف رتين اندازه ميگيرد، مشخص شده است که در اين عارضه به طور اوليه، ديد مرکزي صدمه ميبيند. در بين علل آمبليوپي، اين وسعت منطقهاي که داراي نقص بينايي است، در نوع ناهنجاريهاي انکساري بزرگتر از نوع لوچي (استرابيسميک) – در حالتي که ميزان تيزبيني هر دو مساوي است- ميباشد. در بيماران دچار لوچي مذکور، عدم تقارن در ميدان بينايي در قسمت داخلي و خارجي در ناحيه مرکزي موجود است. در آمبليوپياهاي شديد با ديد کمتر از 400/20 ديد خارج از لکه زرد نيز داراي ضايعه است و گاهي تا قسمت انتهايي ميدان بينايي طرزف داخل نيز گسترش مييابد. اغلب، قست خارجي يا تامپورال ميدان بينايي به صورت يک هلال، دست نخورده باقي ميماند که به «هلال تامپورال» موسوم است. اين حالت در ديد يک چشمي و دو چشمي وجود دارد و باعث هماهنگي جهت دو چشم عليرغم ديد مرکزي کم در چشم آمبليوپ ميگردد.
تاثير روشنايي همانطور که قبلا ذکر شد، اگر ميدان بينايي چشم آمبليوپيک با نور بسيار کم به دنبال عادت بر تاريکي گرفته شود، ظاهر طبيعي خواهد داشت. تفاوت بين چشم طبيعي و آمبليوپ، با توجه به بقيه وجوه بينايي، از جمله کاهش آن زماني که نور کاهش مييابد، است. محققين متوجه شدند که اگر در مقابل چشم سالم، متغير خنثي جهت کاهش نور گذاشته شود، ميزان تيزبيني کاهش مييابد؛ در حالي که در چشم آمبليوپ اين چنين نيست و حتي ميزان ديد چشم بيمار به حد چشم سالم ميرسد. نقطه مقابل اين مطلب در مورد چشمهايي است که عيب ارگانيک دارند و طبعا به دنبال کاهش نور، بيشتر از چشم سالم دچار کاهش ميزان تيزبيني ميشوند. اين حالت چشمهاي آمبليوپ در انواع لوچي، قويتر از انواع ناهنجاريهاي انکساري است. از سوي ديگر، مشاهده شده است که در چشم آمبليوپ، سرعت تطبيق با تاريکي کاهش مييابد. از آن جايي که تطبيق با تاريکي مختص سلولهاي استوانهاي و مخروطي نيست و مجموعه پيچيدهاي از عملکرد رنگدانههاي بينايي به همراه عملکرد نورونها در آن شرکت دارد. از اين رو نميتوان نقص را منحصر به سلولهاي حاوي رنگدانه دانست. نقص عصبي در افراد آمبليوپ مشخصا در منطقه زير قشر مغز در ناحيه بينايي وجود دارد.
تاثير شبکه و حساسيت سايه روشن (کنتراست)
شبکه، به اشکالي اطلاق ميشود که از نوارهاي متناوب تاريک و روشن تشکيل شده باشد و اين موضوع وسيله مفيدي در تجزيه فرم بينايي به شمار ميرود. چنين شبکهاي با تعداد اين نوارها در زاويه بينايي و با درجه کنتراست (سايه روشن و تفاوت بين رنگهاي تاريک و روشن) شناخته ميشود. دو نوع شبکه مربعي و سينوسي وجود دارد که در اولي قسمتهاي تاريک روشن به صورت ناگهاني خاتمه و شروع ميشوند و در نوع دوم، اين اختتام و آغاز تدريجي است. نوع دوم بسيار مهم است ومصارف وسيعي يافته است. بيشترين فرکانسهاي فضايي که در آنها شبکهها با ماکزيمم کنتراست قابل تشخيص باشند را مرکز فرکانس قطع يا ميزان قدرت شبکهاي مينامند. در چشم انسان سالم اين مقدار برابر با 30 تا 40 سيکل در هر درجه است (اين ميزان براي امواج مربعي و سينوسي يکسان است) و اين مقدار قابل مقايسه با حداقل قدرت تجزي در قسمتهاي مختلف وسايل تشخيص بينايي است.
اين مسئله در آمبليوپها کاهش مييابد، اما اين ميزان بسيار کمتر از ميزان کاهشي است که از نظر قدرت تيزبيني، قابل استفاده است. اين مطلب حتي در افراد به ظاهر سالمي که به صورت نصفالنهاري آمبليوپ شدهاند (درنصفالنهار مربوط به استيگماتيسم)کاملا قابل کشف است. حتي در زماني که اين افراد بهترين تصحيح عيب انکساري چشمشان نيز به عمل آمده باشد، آمبليوپي نصفالنهاري ميتواند يک طرفه و يا دوطرفه باشد. سيستم بينايي اين توان را دارد که نسبت به تغييرات سينوسي شبکهها در فرکانسهاي بسيار وسيعي در زير فرکانس قطع جواب دهد و بديعي است که در فرکانسهاي مختلف، سايه روشنهاي متفاوتي جهت تشخيص اين شبکهها مورد نياز خواهد بود. منحني خاصي در اين رابطه از ترسيم حساسيت به سايه روشن در مقابل آستانه سايه روشن به دست ميآيد که به نام «عمل حساسيت به کنتراست» خوانده ميشود. به طور طبيعي، حداکثر اين منحني در حالت سه سيکل در درجه است و در فرکانسهاي کمتر، به تدريج کاهش مييابد.
اين حساسيت به کنتراستها در فرکانسهاي پايين، جهت شکل گرفتن بينايي بسيار مهم است. فرکانسهاي پايين حامل اطلاعاتي در مورد شکل و وضعيت اجسام بزرگ است، در حالي که فرکانسهاي بالا مشخص کننده و بيان کننده خطوط، لبه ها و مشخصات ظريف اجسام است. اگر ميزان تيزبيني چه به روشهاي معمولي و چه به روش شبکه، مورد اندازهگيري واقع شود، فقط نشاندهنده عملکرد فرکانسهاي بالاست. ناهنجاريهاي چشمي که باعث کاهش برابر در هر دو چشم از نظر قدرت تيزبيني ميشوند، ممکن است اثرات کاملا متفاوتي بر روي حساسيت کنتراستي در فرکانسهاي پايين بگذارند. تغييراتي که مثل کاتاراکت باعث کاهش بينايي و افزايش پخش نور ميشوند، منجر به کاهش حساسيت چه در فرکانسهاي بالا و چه در فرکانسهاي پايين ميشوند (اين مطلب توجيه اين حقيقت است که در بعضي افراد با آن که پس از ابتلاي به کاتاراکت ديدشان افت شديدي نداشته است، اما از نظر بينايي کاملا فلج و ازکار افتاده ميشوند).
براساس اين يافتهها، آمبليوپها به دو گروه تقسيم ميشوند:
1- در گروه اول، حساسيت کنتراستي فقط در فرکانسهاي بالا کاهش مييابد.
2- در گروه دوم، کاهش هم در فرکانسهاي بالا و هم در فرکانسهاي پايين وجود دارد.
اين فقدان فرکانسهاي پايين در انواع آمبليوپي ناهنجاريهاي انکساري، شايعتر از نوع لوچي است. نوع شديد حالت فقدان در فرکانسهاي پايين در آمبليوپي ناشي از آب مرواريد، تقريبا جزيي است. با توجه به اين واقعيت که در شبکيه و سلولهاي اجسام زانويي طرفي گروههاي مشخصي از سلولها مثل x , y داراي عملکرد اختصاصي بر روي فرکانسهاي مختلف اطلاعات بينايي هستند. نشاندهنده اين واقعيت است که در آمبليوپ شدن، مکانيسمهاي متعدد دخيل است.
